Инструкции написаны кровью

18го марта этого года на борту авианосца USS Eisenhower произошла авария — во время посадки на борт самолета ДРЛО E-2С Hawkeye лопнул кабельтрос за который самолет в тот момент зацепился. Было серьезно ранено восемь матросов из палубной команды и повреждены C-2A Greyhound и MH-60S Seahawk. Сегодня местная газета в Норфолке опубликовала результаты расследования инцидента.

Как оказалось, авария произошла из-за ошибки палубной команды, ответственной за кабеля торможения. Они проверяли систему троса номер 4 (того который лопнул) который показал код проблемы после предыдущей посадки, но во время проверки случайно пропустили два шага, которые надо было сделать, и неправильно настроили клапан системы торможения троса. Так как система торможения троса была настроена неправильно, то когда Е-2 за него зацепился, то трос лопнул, вместо того что бы его тормозить. При этом расследование не винит самих матросов, а винит инструкцию, так как она не была написана так, чтобы матросы понимали, зачем делать то, что они пропустили, а так же саму систему торможения, которая дала им пропустить эти шаги и не была сделана, как любят говорить во флоте, «sailor proof» (так что бы матрос не сломал).

В расследовании написано, что систему надо будет доработать, чтобы такое в будущем не допустить, а также надо переписать инструкцию, чтобы матросы понимали, зачем надо делать то, что надо делать. В общем, просто прекрасная иллюстрация самой любимой американской авианосной поговорки — «NATOPS are written in blood» (инструкции написаны кровью).

UPD: Очень интересные дополнительные подробности от механика служившего в эскадрилье Е-2 (но не в той которая была в тот момент на корабле).

Видео инцидента впечатляет мастерством пилота Хокая — смотрите с 0:25 когда самолет скатывается с палубы. Чтобы вытянуть самолет после такого надо быть настоящим мастером, ибо у него для принятия всех правильных решений была буквально одна или две секунды.

А под катом иллюстрация почему надо всегда на палубе носить защитный шлем…

Одного из пострадавших матросов трос ударил по голове и попал по шлему. Не смотря на травму черепа и треснутый шлем матрос выжил. А если бы был без шлема то явно бы остался без головы. Так что хорошая иллюстрация того почему на меня накричал старшина когда я один раз по глупости появился на палубе без шлема…

Остальные подробности можно почитать в статье Human error to blame for March cable break aboard USS Eisenhower flight deck.

Настоящий материал самостоятельно опубликован в нашем сообществе пользователем Ruwar на основании действующей редакции Пользовательского Соглашения. Если вы считаете, что такая публикация нарушает ваши авторские и/или смежные права, вам необходимо сообщить об этом администрации сайта на EMAIL abuse@proru.org с указанием адреса (URL) страницы, содержащей спорный материал. Нарушение будет в кратчайшие сроки устранено, виновные наказаны.

Комментарии

Подписка
avatar
wpDiscuz